导读：第一篇：县域医共体支付方式改革实施方案 为认真贯彻《自治区党委办公厅人民政府办公厅印发〈关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见〉的通知》（__党办〔20__〕__号）、《... 如果觉得还不错，就继续查看以下内容吧！
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第一篇：县域医共体支付方式改革实施方案
为认真贯彻《自治区党委办公厅人民政府办公厅印发〈关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见〉的通知》（__党办〔20__〕__号）、《__自治区全面开展县（区）域综合医改实施意见》（__医改发〔20__〕__号）、《__自治区县域紧密型医共体医保支付方式改革实施意见》（__医保发（20__）__号）、《关于印发〈__县全面开展县域综合医改实施方案〉的通知》（__党办发〔20__〕__号）精神，进一步推进我县县域紧密型医共体建设，促进分级诊疗制度有效落实，提高基层医疗机构卫生服务能力，完善医保支付方式改革，发挥医保基金最大效益，切实提高群众看病就医幸福感、获得感，特制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以____思想和党的__大及____视察__重要讲话精神为指导，坚持以人民健康为中心的思想，紧紧围绕“健康__”目标，推动医疗健康以治疗疾病向健康管理转变，不断优化县域紧密型医共体医保支付方式改革，逐步建立管用高效的医保管理新机制，发挥医保基金战略性购买作用及在医疗、医保、医药“三医联动”资源配置中的杠杆作用，促进医疗机构服务能力提升，提高医保基金使用效率，减轻群众就医医疗负担。
（二）基本原则
1、保障基本。按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，在保障医保基金有效使用和安全的前提下，以提升医保基金使用绩效为着力点，充分保障参保人员基本医疗需求。
2、健全机制。充分发挥医保管理作用，健全医保对医疗行为的激励约束机制，按照“总额付费，监督考核，结余留用，合理超支分担”原则，提高医疗机构自我管理的积极性和主动性，促进医疗机构服务能力提升。
3、统筹兼顾。健全领导机制，以医保基金区市统筹为基础，结合全县基金收支、医疗服务能力等实际情况，探索适合我县的支付方式改革，发挥部门合力、协同推进，提高医保基金使用效率，实现医保基金当年收支平衡并略有节余的管理目标。
4、明确责任。医保、卫健部门，医共体及其成员单位按职责共同承担医保管理责任，以牵头医疗机构县人民医院为重点，明确各个主体在费用控制、医疗监管、基金安全、参保人员权益维护等方面的责任。
（三）主要目标
通过紧密型医共体支付方式改革，助推全县县域综合医改，提高医疗机构卫生服务能力，进一步落实分级诊疗制度。力争到20__年底，县域内基层就诊率达到65%以上，县域内就诊率达到90%以上；合理控制医疗费用过快增长，紧密型医共体医疗费用平均增长幅度不超过10%；加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保，提升医保基金使用效率；群众“看病难、看病贵、看病不方便”的问题得到显著改善。
（四）完善机构建设
1、县域紧密型医共体。以县人民医院为牵头医院，县域内其他公立医疗机构、公共卫生机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构等为成员单位，组建__县医疗健康总院，形成县域紧密型医共体。
2、实行“五统一、七不变”。县域紧密型医共体在各成员单位原法人资格、单位性质、人员编制、经费渠道、功能职责、优惠政策、原有名称“七不变”的前提下，实行人员、资金、业务、信息、药械“五统一”管理，形成集管理、服务、发展、利益、责任“五位一体”的运营机制，实现资源共建共享、管理同标同质、服务优质高效、利益各方共赢。
二、主要任务
按照“基本医疗有保障、医保基金可运行”的原则，积极推进县域紧密型医共体实行“总额付费，监督考核，结余留用，合理超支分担”医保支付方式改革。
（一）实施总额付费管理
县域紧密型医共体实施总额付费管理。要大力推进大数据应用，在以自治区、市级医保基金统筹为基础的条件下，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，结合县域紧密型医共体成员单位前三年医保支付总额及异地就医结算费用总额等因素，科学确定医共体医保基金包干总额。总额包含县域内参保职工与居民的县域住院和门诊费用。建立医保经办机构与紧密型医共体集体协商机制，约定总额预付方式，预付总额时可预留一定比例，作为年终考核预留金。
（二）强化监督考核
参照《__自治区县域紧密型医共体医保支付方式改革考核办法（暂行）》（附件1）建立县域紧密型医共体医保考核评价办法，设置合理考核指标及标准，做好考核结果运用，考核结果与医保基金总额拨付等挂钩，充分发挥医保基金最大效益。
（三）结余留用，合理超支分担
县域紧密型医共体应建立完善内部医保基金管理、使用、考评、分配机制，对经医保主管部门绩效考评达标后结余的医保基金，可由紧密型医共体统筹用于各医疗卫生机构事业发展和提高职工绩效工资总量等，充分调动医疗卫生人员健康“守门人”和医保“守门人”的作用。
（四）积极推进双向转诊
县域紧密型医共体内，住院参保患者同一疾病治疗过程中，在符合卫生健康部门明确的双向转诊行业标准的基础上，向上转诊累计计算起付线，累计起付线总额不超过所就诊最高等级医疗机构起付线；向下转诊时不再重复收取起付线，助推落实分级诊疗制度，进一步减轻群众就医负担。
（五）支持共享医疗服务
积极推动共享医疗服务资源，县域紧密型医共体内各成员单位需落实检验检查结果互认，核定为涉及诊治同种疾病的同类检验检查原则上不得在不同成员单位间重复进行。支持紧密型医共体内建设影像中心、检验中心、心电监护中心等共享医疗服务中心并纳入医保支付范围。紧密型医共体内的共享医疗服务收费标准按为就诊患者提供检验检查诊疗服务的医疗机构的收费标准执行。
（六）探索建立药品耗材统一采购
全面落实国家和自治区药品耗材采购工作，积极探索以县域紧密型医共体为主体，申报集中采购总量。改进货款结算方式，逐步探索由医保经办机构与药品配送企业直接结算。
（七）进一步完善支付方式改革
结合医保基金统筹层次，完善医保支付方式改革，积极利用大数据，大力推进按病种分值、按疾病诊断相关分组等付费方式改革，降低按项目付费比例。
在执行改革期间如遇国家或自治区医疗保险统筹层次、医保支付方式改革等政策调整，则从其政策执行。
三、保障措施
（一）规范医疗行为
严格执行医疗保险政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。对违规分解住院、故意修改变换诊断结论、升级诊断和操作编码、提供医疗服务不足、推诿重患以及将住院费用分解至门诊、药店或者自费等行为，根据相关法律法规、医保服务协议等给予相应处罚，并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。
（二）建立健全监管体系，强化服务协议
县医保局应与紧密型医共体牵头医疗机构县人民医院协同承担医保基金的监管责任。县人民医院要做好医共体内部医保基金的监管，对各成员单位的医疗医保服务行为负责，建立违规违法行为的内控约束制度，各成员单位要加强自律和相互监督。医保局要完善医共体医疗服务监管制度，利用大数据，定期分析各医疗机构医疗费用和医保支出情况并向医共体反馈信息，及时采取有效措施，确保基金平稳运行。
强化医保服务协议管理，优化定点服务协议的签订方式，由紧密型医共体牵头单位代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议。进一步完善协议内容，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。加强对医疗费用的日常审查、实地稽查、专项检查和第三方审查。以监管规范医疗机构医疗服务行为，严查过度医疗和欺诈骗保行为。
（三）严格实施考核制度
严格实施紧密型医共体医保考核评价制度。考核内容上注重医疗费用和医保基金支出增长合理性、医疗服务质量水平提升等；充分运用信息平台直接从系统中提取数据指标，提高考核效率，确保考核公平客观；要建立与考核结果挂钩的奖惩机制。考核结果要与基金预拨、结算挂钩，视情况实行减少预付、扣除一定比例基金等。
（四）强化信息服务
推进建立完善__县“互联网+医疗健康”一体化信息平台，实现紧密型医共体各医疗卫生机构信息系统的互联互通共享，为基层提供远程影像、心电等远程服务。推进互联网诊疗服务，推行“基层检查+上级诊断+区域互认”服务模式，让信息多跑路、百姓少跑腿，切实增强患者的就医获得感。
四、工作要求
（一）加强组织领导，增强协同配合
各单位要高度重视县域紧密型医共体建设的重要性，切实加强医保支付方式改革及管理，加强领导，全面贯彻落实国家及区、市有关要求，稳中求进，以医保支付方式改革推进综合医改，切实满足群众看病就医需要。
（二）制定工作方案，有序推进改革
根据《__自治区全面开展县（区）域综合医改实施意见》（__医改发〔20__〕__号）精神，制定紧密型医共体医保支付方式改革实施方案，确保各项工作有序推进。
（三）开展监督检查，做好数据监测
相关单位要及时开展监督检查工作，加强调研，做好对县域紧密型医共体改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等情况评估总结工作。
（四）完善制度建设，优化管理机制
县域紧密型医共体积极落实工作责任，提高主动性，在“五统一、七不变”的基础上及时建立完善内部管理及运营机制。明确内部医保基金分配及激励机制，推行目标责任制，提供有效高质的医疗服务。
（五）强化宣传培训，聚集改革动能
加强对县域紧密型医共体医保支付方式改革的宣传，做好政策解读，正确引导舆论，确保改革顺利推行并取得预期效果。紧密型医共体内要加强政策培训，营造好的氛围。
第二篇：县域医共体支付方式改革实施方案
按照中共__省委办公厅、__省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（__委办发〔20__〕__号）和__省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（__医保联发〔20__〕__号）要求，根据全面推进县域医共体支付方式改革的工作需要，结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想
高举____思想伟大旗帜，坚持“以人民为中心”的发展理念，将推进医药卫生体制改革与弘扬践行__革命精神紧密结合，全力推动我市医疗保障事业高质量发展。深入贯彻落实健康中国、健康__、健康丽水战略部署，加大“三医联动”改革力度，加快实现“六医统筹”，与县域医共体建设同步，建立健全复合型医保支付制度。以医保支付方式为引导，促进医疗服务行为规范和医疗资源合理配置，切实维护医保基金健康可持续发展。
（二）基本原则
保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用绩效，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。
健全机制。发挥医保支付的第三方优势，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进县域医共体管理创新。
因地制宜。推进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，充分考虑基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合本地实际的医保支付方式。
统筹推进。将县域医共体建设作为推进医疗、医保、医药等联动改革的综合平台，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
（三）主要目标
实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，到20__年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。20__年，医共体支付方式改革全面启动，预算管理全面实施，推进统一的按疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）及其付费点数计算办法。20__年，医共体支付方式改革全面实施，总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成。20__年，医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。
二、主要任务
（一）全面推行总额预算管理
1、确定预算总额。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合医保基金支出年增速原则上不超过10%的要求，根据上年度医疗保险基金收支决算结果和当年医疗保险基金预算筹资额、历年医疗保险基金支出增长情况和物价增长水平等因素，由统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门牵头，组织医保经办机构、医共体及其他医药机构共同参与协商，确定年度统筹区医保基金支出预算总额。一档（职工医保）和二档（城乡居民医保）分别预算，单独核算。
2、明确分配额度。结合历年医保基金支出结构比例，以确定的预算总额为基础，合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配，以统筹区为一个整体预算单位（含统筹区参保人员异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医疗机构；在过渡期间尚未实施DRGs点数法付费的统筹区，住院医保基金可分配为县域医共体、县域内其他医药机构和转外就医等部分。门诊医保基金的预算额度分配，以统筹区的门诊医保基金预算总额（含统筹区参保人员异地就医费用）为基数，按比例打包给各医共体，分配比例可结合历年各医共体门诊医保基金支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素综合确定。
3、实行风险共担。建立“结余适当留用、超支合理分担”的责任共担机制，充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。留用和分担的比例由各统筹区自行设定，并实行动态调整。
4、建立调整机制
预算年度内，因医共体单位服务范围发生重大变化和暴发性疾病等因素需要调整预算总额的，由医共体单位提出申请，经部门联合审议后予以合理调整。
（二）推进多元复合型支付方式改革
1、门诊实行按人头付费。做实基层医疗机构家庭医生签约服务，优先将已签约参保人员的门诊医疗费用按人头包干给其所属医共体；未签约的参保人员可按年度就医次数和费用比重进行包干计算，也可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员原则上按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。
2、住院医疗服务实行按DRGs点数法付费。全面开展住院医疗服务DRGs点数法付费，按照省医保局颁布的DRGs点数付费办法和DRGs标准，以市为单位全口径计算入组疾病的基准点数、各病组点数，各统筹区根据医疗服务总点数和医保基金支出预算指标等因素，确定每点的实际价值，并以各医疗机构的服务总点值为支付依据，清算年度医保基金。实施DRGs点数法付费后不再开展按病种付费。
3、探索将床日付费纳入DRGs点数计算范围。各地可根据实际情况对确需长期住院治疗的精神病、安宁疗护、医疗康复等日均费用较稳定的疾病，考核评估有效服务量、平均住院天数、日均费用及疗效，折算成DRGs点数统一纳入预决算管理。
4、全域纳入支付方式改革范围。尚未开展医共体支付方式改革的统筹区及我市未在县域医共体范围的医疗机构，同步纳入支付方式改革范围，结算管理要求参照医共体执行。生育医疗费用按就诊类型一并纳入预算管理范围，按对应的支付方式统一结算管理。参保人员住院期间，按医生处方要求在定点零售药店结算的医保购药费用纳入当次住院费用管理。
（三）建立健全协同配套机制
1、引导形成分级诊疗格局。按照上级部门规定，适度拉开参保人员在不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）之间的报销比例，具体另行规定。结合我市原有政策基础，参保人员未按疾病分级诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续，自行到统筹区域外医疗机构就诊的，需个人先自理10%或自理比例提高10个百分点。
2、推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理确定医药费用总量。取消医用耗材加成，降低偏高的检查、检验价格；通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查、检验费用。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。
3、建设医保综合监管模式。按照“权责对等”的原则，完善县域医共体医保服务协议管理。推进医保信息化建设，全面推进医保智能监管工作。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到规定的医保经办机构。加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。完善医保医师诚信档案库，将医保领域的失信行为纳入公共信用信息平台，建成部门联动机制，对欺诈骗保行为实行联合惩戒。
4、提升医保服务管理能力。深入推进“最多跑一次”改革，将医保便民服务全面延伸至医共体单位及其他定点医疗机构。严格按照《__省定点公立医院基本医疗保险基金周转金预付制实施办法》（__人社发〔20__〕__号）相关规定，提高医保服务水平和资金结算效率。重点发挥县域医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高县域医共体的医保队伍能力水平。
5、建立综合考核评价机制。建立医共体单位和其他定点医药机构医保服务效率和基金使用绩效考核机制，将医保服务行为全面纳入协议管理，结合就诊率、服务总量、服务能力、服务效率、基金使用效益以及参保人员在医共体单位和其他定点医疗机构的个人负担情况等指标进行综合考核评价。科学运用考核结果，与结余留用和超支分担资金的拨付比例实行动态关联调整。
三、进度安排
（一）政策完备阶段。20__年11月底前，各统筹区根据本方案制定出台医共体医保支付方式改革文件，各医共体牵头单位出台配套管理办法，报当地医保部门和卫生健康部门备案。
（二）实施准备阶段。20__年12月底前，根据DRGs配套管理要求，各统筹区开展DRGs点数法付费改革的病案整理、数据上传、接口改造、测试分组工作。出台门诊按人头付费实施办法。
（三）全面落实阶段。20__年1月起，全面开展总额预算管理下的多元复合型医保支付方式改革，全面实施住院医疗服务DRGs点数法付费及按床日付费、门诊按人头付费。形成就医有序、基金可控、服务高效的良好工作局面。
四、保障措施
（一）强化组织保障。医保支付方式改革工作是县域医共体建设的重要内容，维护医保基金安全是支付方式改革的根本目的，各地职能部门要高度重视，强化保障，确保医共体医保支付方式改革相关人财物的落实；制订计划，按照时间节点推动工作进展；广泛动员，建立由临床、护理、病案、信息等专业人员共同参与的医疗保障专家库，提高专业人员对改革的参与度和支持度；加强沟通，建立由医保、卫健、财政等部门共同参与的联动对接机制，研究解决改革当中的相关问题。
（二）做好协同配合。医保行政部门牵头组织实施医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体支付方式改革推进工作。医保经办机构负责完善医保服务协议管理，建立综合考核评价机制，对医疗机构及其从业人员的医保服务行为进行管理评价，按支付方式改革要求向定点医药机构结算医保基金。卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化绩效评价机制，完善与医共体支付方式改革相匹配的部门考核办法，制定并实施疾病分级诊疗目录和双向转诊管理办法，对基层签约服务和双向转诊实行数据化管理，做好与医保部门的数据共通共享。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配及签约费用支付的重要因素。人力社保部门要根据改革绩效，建立适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务任职资格的评价工作。市场监管部门负责药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任，推动零售药店积极配合医共体支付方式改革。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊；与医保部门做好协同配合，为参保人员提供医疗保障服务的延伸办理服务。
（三）积极宣传引导。医保部门牵头定期组织对医共体医保支付方式改革工作开展实地调研、专项督查、评估分析，对改革推进当中的问题，要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的相关部门、单位及医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。各部门共同开展医共体支付方式改革宣传工作，向广大群众和医药机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，提高政策知晓度和依从性，共同营造改革的良好氛围。
第三篇：县域医共体支付方式改革实施方案
为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，推动我市紧密型县域医疗共同体建设，根据《关于印发〈__自治区紧密型县域医疗共同体基本医疗保险支付方式改革实施意见〉的通知》(__医保发〔20__〕__号)文件精神，就我市紧密型县域医疗共同体(以下简称县域医共体)基本医疗保险支付方式改革制定本方案。城市医疗联合体医保支付方式参照本方案执行。
一、基本原则
(一)保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
(二)建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制，以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，促进县域医共体管理创新。
(三)因地制宜。坚持从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，推进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，形成符合本地实际的医保支付方式。
(四)统筹推进。注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥医疗、医保、医药联动改革合力，整合优化县域医疗卫生资源，提升县域医疗卫生服务能力，统筹推进分级诊疗机制形成。
二、工作目标
坚持以人民为中心的发展思想，进一步加强医保基金预算管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，促进健康__行动和分级诊疗制度实施。按照紧密型县域医共体建设要求，对已建成并实际运行的紧密型县域医共体实行职工、城乡居民基本医疗保险基金支付管理。到20__年，支付方式改革覆盖所有已建成的县域医共体，基本建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的县域医共体支付体系。
三、重点任务
(一)总额预算管理
1、合理确定总额预算。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，将基金预算管理与费用结算管理相结合，在年度总额控制目标的基础上，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，根据当年度基本医疗保险统筹基金总收入，将次均费用增长率、就诊人数增长率、医疗消费价格指数增长率以及统筹基金收入增长率等作为重要参考因素，科学合理确定门诊、住院支出预算总额。完善与总额预算相适应的考核评价体系和动态调整机制。
2、科学分配额度。根据确定的医保基金支出总额，合理分配住院及门诊预算额度。住院按病种分值(DIP)付费，医保基金以统筹地区为一个整体预算单位，不再细分到县域医共体及其他医疗机构。可将门诊医保基金总额预算(含异地就医费用)按比例打包给县域医共体，分配比例综合考虑县域医共体整体的门诊医保基金历史支出权重、人次人头比、门诊次均费用等因素，以协商谈判方式确定。对于中医(蒙医)医疗机构牵头组建的县域医共体在总额预算上适当倾斜。
3、强化激励约束机制。建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。充分发挥县域医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。县域医共体医保基金年度清算出现结余或超支的，应在充分分析原因、厘清责任，并同年度考核挂钩的基础上，由县域医共体和医保基金参照基本医疗保险总额控制“结余留用、合理超支分担”机制执行。
4、优化决算管理。医保基金年度决算和清算时，对于确因政策调整、突发疫情等客观因素导致基金支出发生重大变动的，应对医保基金总额预算进行适当调整。
(二)实施多元复合式医保支付方式改革
推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按DIP付费；对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病逐步推行按床日分值付费；对门诊医疗服务，综合考虑家庭医生签约服务、慢性病管理、门诊用药等因素，探索实行按人头打包付费。
1、全面推行住院医疗服务按DIP付费。按照《__自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》安排，DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
2、开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日分值付费。对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，根据平均住院天数、日均费用及疗效实行按床日分值付费。
3、探索门诊医疗服务按人头付费。鼓励各地在总额预算基础上，结合门诊统筹、门诊慢特病、门诊特殊用药等政策，对县域医共体成员单位提供的门诊医疗服务实施按人头付费。可综合考虑家庭医生签约服务、慢性病管理、门诊用药等因素，将参保人员门诊医疗费用按人头打包给其所属县域医共体。参保人员在所属县域医共体外就医发生的门诊费用，计算在其所属县域医共体门诊总额预算内。
(三)建立协同改革机制
1、支持分级诊疗。对在县域医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，县域医共体内双向转诊属于同一疾病诊断住院治疗过程的，视为一次住院，不再重复计算起付线，起付线按首诊医疗机构标准确定。
2、深化医药价格改革。持续推进药品耗材集中带量采购，完善以市场为主导的价格形成机制，引导药品耗材价格回归合理水平，减轻群众医药费用负担。积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，不断提高医疗技术服务收入占比，逐步理顺医疗服务比价关系。县域医共体基层医疗机构基本药物的使用，按照《__自治区完善国家基本药物制度的实施意见》要求执行。
3、强化医疗服务行为监管。医保部门要建立常态化医保监督检查机制，通过健全医保智能监控系统、对医疗机构日常巡查、开展打击欺诈骗保等措施，加强对县域医共体医保基金使用情况的监管，加大对违法违规行为的查处力度，保障医保基金安全。卫生健康部门要加强对县域医共体各成员单位的医疗费用审核，认真开展医疗费用运行分析，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息，促进县域医共体规范医疗服务行为，维护参保人员健康权益。
4、建立健全考核管理机制。医保部门制定县域医共体总额付费经办管理规程，将县域医共体总额付费纳入医保服务协议管理，重点围绕医保基金使用效能和县域内就诊率提升等监测指标，细化制定对县域医共体的考核指标，明确将考核结果与总额付费年终清算挂钩，在加强考核的基础上，落实以结果为导向的激励约束机制。
四、保障措施
(一)强化组织领导。各旗县区医保部门要充分认识医保支付方式改革的重要意义，切实加强组织领导，妥善处理改革过程中出现的各种问题，建立部门协调推进机制，确保工作顺利开展。
(二)明确责任分工。医保部门牵头组织实施县域医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导县域医共体支付方式改革推进工作。卫健部门负责县域医共体总体建设，构建现代医院管理模式，提升基层医疗卫生机构服务能力，建立优化医疗机构绩效评价机制，完善与县域医共体支付方式改革相匹配的考核办法。财政部门按规定落实政府对符合区域卫生规划公立医院的投入政策。人力资源社会保障部门要支持符合条件的医疗保险从业人员按照规定参加相应系列(专业)职称评审；加快推进公立医院薪酬制度改革工作。市场监管部门负责药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任。医改办要积极发挥统筹协调作用，加快推进相关改革政策落地见效。县域医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DIP的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传医保结算清单等数据；加强对参保人员就诊费用核查，依规引导参保人员在基层就诊。
(三)强化监督管理。医疗保障部门要会同卫健部门，加强县域医共体协议管理和日常监督，确保医保基金规范合理使用。动态监测县域医共体医疗费用、基金运行情况，做好监测评估。
(四)加强宣传引导。各相关部门要加强对县域医共体支付方式改革的宣传，积极向广大参保人员和医疗机构宣讲改革政策，县域医共体成员单位要加强医务人员医保政策培训，交流改革成果，共同营造改革良好氛围。
第四篇：县域医共体支付方式改革实施方案
按照中共__省委办公厅、__省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（__委办发〔20__〕__号）和__市医疗保障局等五部门《关于印发《__市县域医共体支付方式改革实施方案》的通知》（__医保发〔20__〕__号）要求，结合我县实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想
高举____思想伟大旗帜，坚持“以人民为中心”的发展理念，将推进医药卫生体制改革与弘扬践行浙西南革命精神紧密结合，全力推动我县医疗保障事业高质量发展。深入贯彻落实健康中国、健康__、健康__战略部署，加大“三医联动”改革力度，加快实现“六医统筹”，与县域医共体建设同步，建立健全复合型医保支付制度。以医保支付方式为引导，促进医疗服务行为规范和医疗资源合理配置，切实维护医保基金健康可持续发展。
（二）基本原则
保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用绩效，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。
健全机制。发挥医保支付的第三方优势，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进县域医共体管理创新。
因地制宜。推进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，充分考虑基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合本地实际的医保支付方式。
统筹推进。将县域医共体建设作为推进医疗、医保、医药等联动改革的综合平台，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
（三）主要目标
实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，到20__年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。20__年，医共体支付方式改革全面启动，总额预算管理全面实施，根据全省统一的按疾病诊断相关分组（以下简称DRGs）及其付费点数计算办法，做好本县的测算工作，并开展试点。20__年，医共体支付方式改革全面实施，总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成。20__年，医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。
二、主要任务
（一）全面推行总额预算管理
1、确定预算总额。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合医保基金支出年增速原则上不超过10%的要求，根据上年度医疗保险基金收支决算结果和当年医疗保险基金预算筹资额、历年医疗保险基金支出增长情况和物价增长水平等因素，由县医保局会同财政局、卫健局牵头，组织医共体及其他医药机构共同参与协商，确定年度统筹区医保基金支出预算总额。一档（职工医保）和二档（城乡居民医保）分别预算，单独核算。
2、明确分配额度。结合历年医保基金支出结构比例，以确定的预算总额为基础，合理分配住院及门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配，以县为整体预算单位（含参保人员异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医疗机构。在过渡期间尚未实施DRGs点数法付费，住院医保基金可分配为县域医共体、县域内其他医药机构和转外就医等部分。门诊医保基金的预算额度分配，以门诊医保基金预算总额（含统筹区参保人员异地就医费用）为基数，按比例打包给各医共体，分配比例可结合历年各医共体门诊医保基金支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素综合确定。
3、实行风险共担。建立“结余适当留用、超支合理分担”的责任共担机制，充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。县级医保基金年度清算出现结余或超支的，由医共体和医保基金按一定比例留用或分担。留用和分担的比例经协商后确定，并实行动态调整。
4、建立调整机制。预算年度内，因医共体单位服务范围发生重大变化和暴发性疾病等因素需要调整预算总额的，由医共体单位提出申请，经部门联合审议后予以合理调整。
（二）推进多元复合型支付方式改革
1、门诊实行按人头付费。做实基层医疗机构家庭医生签约服务，优先将已签约参保人员的门诊医疗费用按人头包干给其所属医共体；未签约的参保人员可按年度就医次数和费用比重进行包干计算，也可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员原则上按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。
2、住院医疗服务实行按DRGs点数法付费。全面开展住院医疗服务DRGs点数法付费，按照省医保局颁布的DRGs点数付费办法和DRGs标准，和以市为单位全口径计算入组疾病的基准点数、各病组点数，计算全县医疗服务总点数，并根据医保基金支出预算指标等因素，确定每点的实际价值，并以各医疗机构的服务总点值为支付依据，清算年度医保基金。
3、探索将床日付费纳入DRGs点数计算范围。根据实际情况对确需长期住院治疗的精神病、安宁疗护、医疗康复等日均费用较稳定的疾病，考核评估有效服务量、平均住院天数、日均费用及疗效，折算成DRGs点数统一纳入预决算管理。
4、全域纳入支付方式改革范围。我县未在县域医共体范围的医疗机构，同步纳入支付方式改革范围，结算管理参照医共体执行。生育医疗费用按就诊类型一并纳入预算管理范围，按对应的支付方式统一结算管理。参保人员住院期间，按医生处方要求在定点零售药店结算的医保购药费用纳入当次住院费用管理。
（三）建立健全协同配套机制
1、引导形成分级诊疗格局。参保人员未按疾病分级诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续，自行到统筹区域外医疗机构就诊的，适当提高个人先行承担自理比例，原则上不低于10%。
2、推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理确定医药费用总量。取消医用耗材加成，降低偏高的检查、检验价格；通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查、检验费用。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。
3、建设医保综合监管模式。按照“权责对等”的原则，完善县域医共体医保服务协议管理。推进医保信息化建设，全面推进医保智能监管工作。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到医保部门。加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。完善医保医师诚信档案库，将医保领域的失信行为纳入公共信用信息平台，建成部门联动机制，对欺诈骗保行为实行联合惩戒。
4、提升医保服务管理能力。深入推进“最多跑一次”改革，将医保便民服务全面延伸至医共体单位及其他定点医疗机构。按照《__省定点公立医院基本医疗保险基金周转金预付制实施办法》（__人社发〔20__〕__号）相关规定，提高医保服务水平和资金结算效率。重点发挥县域医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高县域医共体的医保队伍能力水平。
5、建立综合考核评价机制。建立医共体单位和其他定点医药机构医保服务效率和基金使用绩效考核机制，将医保服务行为全面纳入协议管理，结合就诊率、服务总量、服务能力、服务效率、基金使用效益以及参保人员在医共体单位和其他定点医疗机构的个人负担情况等指标进行综合考核评价。科学运用考核结果，与结余留用和超支分担资金的拨付比例实行动态关联调整。
三、进度安排
（一）启动阶段。20__年11月底前，成立推进县域医共体医保支付方式改革领导小组（名单见附件），制订出台相应的改革文件，各医共体牵头单位也要成立工作机构，出台配套管理办法，并报县领导小组办公室备案。
（二）实施准备阶段。20__年12月底前，根据DRGs配套管理办法配套要求，开展DRGs点数法付费改革的病案整理、数据上传、接口改造、测试分组工作。确定门诊按人头付费实施办法。
（三）全面落实阶段。20__年1月起，全面开展总额预算管理下的多元复合型医保支付方式改革，全面实施住院医疗服务DRGs点数法付费及按床日付费、门诊按人头付费。形成就医有序、基金可控、服务高效的良好工作局面。
四、保障措施
（一）强化组织保障。医保支付方式改革工作是县域医共体建设的重要内容，维护医保基金安全是支付方式改革的根本目的，各职能部门要高度重视，强化保障，确保医共体医保支付方式改革相关人财物的落实；制订计划，按照时间节点推动工作进展；广泛动员，建立由临床、护理、病案、信息等专业人员共同参与的医疗保障专家库，提高专业人员对改革的参与度和支持度；加强沟通，建立各部门共同参与的联动对接机制，研究解决改革当中的相关问题。
（二）做好协同配合。县医保局牵头组织实施医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体支付方式改革推进工作。负责完善医保服务协议管理，建立综合考核评价机制，对医疗机构及其从业人员的医保服务行为进行管理评价，按支付方式改革要求向定点医药机构结算医保基金。县卫健局要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化绩效评价机制，完善与医共体支付方式改革相匹配的部门考核办法，制定并实施疾病分级诊疗目录和双向转诊管理办法，对基层签约服务和双向转诊实行数据化管理，做好与医保部门的数据共通共享。县财政局要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配及签约费用支付的重要因素。人力社保部门要根据改革绩效，建立适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务任职资格的评价工作。市场监管部门负责药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任，推动零售药店积极配合医共体支付方式改革。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊；与医保部门做好协同配合，为参保人员提供医疗保障服务的延伸办理服务。
（三）积极宣传引导。县医保局牵头定期组织对医共体医保支付方式改革工作开展实地调研、专项督查、评估分析，对改革推进当中的问题，要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。各部门共同开展医共体支付方式改革宣传工作，向广大群众和医药机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，提高政策知晓度和依从性，共同营造改革的良好氛围。
结尾：非常感谢大家阅读《县域医共体支付方式改革实施方案(推荐4篇)》，更多精彩内容等着大家，欢迎持续关注作文录「Zwlu.Com」，一起成长！
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