导读：篇一：医院授权委托书格式 科室____床号____住院号:____患者姓名:____性别:____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”... 如果觉得还不错，就继续查看以下内容吧！
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篇一：医院授权委托书格式
科室____床号____住院号:____患者姓名:____性别:____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____
联系电话：____
签具日期：____年____月____日____时____分
代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____
联系电话：____与患者关系：____
签具日期：____年____月____日____时____分
篇二：医院授权委托书格式
病人姓名：__________;性别：_______;年龄：________;病历号：______
委托人(患者本人)：_______________
有效证件号：_____________________________
受托人：______________________________________________
联系电话：_____________________
有效证件号：________________________________________________
与患者的关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
我在________________________________________________________________________________________________
客户签署同意书后的后果由患者本人承担。
病人签名：________________________________________
受托人签名：___________________________________________
篇三：医院授权委托书格式
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
篇四：医院授权委托书格式
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
委托人：______；性别：______；民族：______职务：______
受托人：
1、______
2、______
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：______
委托人：______年______月______日
篇五：医院授权委托书格式
患者姓名：___;性别：_;年龄：_;病历号：_____
委托人(患者本人)：___性别年龄：___
有效证件号码：___住址：___
受托人：___性别年龄联系电话：___
有效证件号码：___住址：___
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于__年_月_日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：(手印)__年_月_日
受托人签名：(手印)__年_月_日
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