导读：劳务个人合同范本 篇1 建设方：(以下简称)甲方： 承包方：(以下简称)乙方： 依照《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》及自治区... 如果觉得还不错，就继续查看以下内容吧！
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劳务个人合同范本 篇1
建设方：(以下简称)甲方：
承包方：(以下简称)乙方：
依照《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》及自治区有关条例有关规定，明确双方建筑劳务合同的权利义务，和违法乱纪的责任，双方经平等协商同意，订立如下合同条款，共同遵照执行：
一、工程名称：
二、工程地点：
三、承包方式：
四、承包范围：
五、承包工作期限：
开始工作日期：年月日结束。
工作日期：年月日：总日历工作天数为天。
六、质量标准：工程质量：国家现行的《建筑安装工程施工及验收规范》和《建筑安装质量评定标准》本工程达到质量评定等级。
七、面积金额结算：
八、付款方式：乙方进入现场后预付%，不得无故拖欠，余下的费在工程竣工后日内一次计算付清给乙方。
九、
1、所承包施工项目的机械、架材、模板等由乙方承担。
2、乙方进入施工现场必须听从甲方的指挥，严格按图施工，必须遵守甲方各项规章制度。
3、乙方务工人员必须严格按安全技术操作，不允许违章作业。
4、因施工操作原因造成的质量不合格返工而造成的'损失，由乙方负责，双方分清责任。
5、施工前，甲方应对乙方施工人员进行安全技术交底，乙方应积极组织人员接受交底记录。
十、
1、乙方施工人员进场后，甲方应向乙方提供蓝图一套。
2、甲方应向乙方创造良好的施工条件，住房、厨房、厕所等设施。
十一、双方约定：
1、在施工过程中，发生的工伤事故应分清责任，分清主次按双方承担责任大小，由责任方承担。
2、承包人施工开始前，承包人应获得发包人为施工场地内的自有人员及(第三人)人员生命财产办理的保险，且不需劳务分包人支付保险费用。
3、住宿和食堂要保持良好的环境卫生，对施工人员要经常加强思想政治教育，施工现场禁止喝酒、闹事、、打架斗殴、防止偷盗，违犯规定的按罚款处理，造成经济损失的，由责任方自行承担。
十二、违约责任：
甲、乙双方未能按照合同条款履行，所造成的一切经浊损失，由违约方自行承担，按劳务工程承包总造价%赔付对方。
十三、争议解决：
在施工中，如有图纸变更等其它事宜，按变更工程量，按市场价另计费，双方应友好协商解决，如协议不成，任何一方均有权向所属的人民法院提起诉讼。
十四、未尽事宜：
双方协商解决或另签补充协议，补充协议的条款与正文具有相同的法律效力。
十五、合同项目执行完毕，该合同自然失效。
十六、本合同一式四份、甲、乙双方各执二份，签字盖章后即生效。
甲方：乙方：
法定代表人：法定代表人：
委托代理人：委托代理人：
身份证号码：身份证号码：
固定住址：固定住址：
帐号：帐号：
邮编：邮编：
年月日年月日
劳务个人合同范本 篇2
甲方(雇主)
单位名称：
经济类型：
注册号：
地址：
联系电话：
乙方(雇员)
姓名：
性别：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
鉴于甲方工作需要，聘请乙方从事___________游戏工作室劳务工作，根据《中华人民共和国合同法》和有关规定，甲乙双方经平等协商一致，自愿签订本劳务合同，以资共同遵守。
第一条、本协议期限为______月。本协议于_______年___月___日生效。
第二条、乙方承担的劳务内容、要求为：
(一)甲方分配乙方在___________游戏工作室________岗位担任________职务(工种)。在正常情况下乙方必须完成工作任务，具体工作任务为：_________________________________。
(二)工作地点：______________________________________________。
第三条、乙方认为，根据己方目前的健康状况，能依据本协议第二条约定的劳务内容、要求、方式为甲方提供劳务，乙方也愿意承担所约定劳务。
第四条、甲方支付乙方劳务费的标准、方式、时间：
(一)劳务费______________________________元整(_________元)/月;
(二)劳务费用的支付方式：每月____号，甲方转账到乙方银行账号(开户行：_______________________;账号：______________________________。)
(三)乙方依法应缴纳的个人所得税，甲方依法代为扣缴。
第五条、工作纪律和规章制度
(一)乙方应遵守甲方的各项规章制度，服从甲方的领导、管理和指挥，按时完成工作任务，并保守甲方商业秘密。
(二)乙方违反工作纪律，甲方可依据本单位规章制度，给予相应的纪律处分、经济处罚等，直至解除本合同。
(三)有下列情形之一，甲方依法或按公司规定解除乙方劳务合同的，乙方应当按照劳务合同的约定向甲方支付赔偿金：
1、乙方严重违反用人单位的规章制度的;
2、乙方严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的;
3、乙方被依法追究刑事责任的。
第六条、双方义务责任
(一)甲方：
1、甲方应当依据合同约定按时支付乙方劳务费用;
2、甲方按国家和省、市有关劳动保护规定，提供符合国家安全卫生标准的劳动作业场所和必要的劳动防护用品，切实保护乙方在生产工作中的安全和健康。对从事有职业危害作业的，应当定期进行健康检查。
3、甲方按国家和省、市有关规定，做好女员工和未成年工的特殊劳动保护工作。
4、甲方延长乙方工作时间，应安排乙方同等时间倒休或依法支付加班加点工资。
5、甲方负责对乙方进行政治思想、职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度的教育和培训。
(二)乙方：
1、乙方应严格遵守与甲方签订的各项协议及制度，甲方有权对乙方违法乱纪和违反劳务相关规定的行为进行处罚，对于产生的经济损失或处罚金由乙方劳务报酬中进行扣除。
2、乙方应接受甲方的对乙方劳务成果的考核，考核不达标者，在支付劳动费时将扣减相应的劳务费。
3、乙方在签订本协议前，应与甲方签订《保密承诺书》，保守甲方和服务单位的商业秘密。
4、乙方严重失职，营私舞弊，蓄意损坏商品，串通诈骗或泄露商业秘密，对甲方、服务单位所在零售网点的利益造成重大损害的，甲方保留追究乙方经济和法律责任的权利。
5、乙方同意根据甲方工作需要，担任岗位工作。甲方可依照有关规定，经与乙方协商，对乙方的工作职务和岗位进行调整。
第七条、保密义务
(一)乙方负有保守甲方商业秘密的义务。如因商业泄密造成对甲方损害的，甲方有权追究其法律责任，并要求乙方予以经济赔偿。
(二)保密约定乙方在甲方就职期间获取的文件、资料、表格等信息，包括但不限于有关技术资料、图纸、客户名单、合作情况、价格、营销、员工薪酬等，无论是口头、书面的或是电子文件形式的，无论是客户的或是本公司的均属甲方商业秘密。乙方合同期内及合同终止后均必须遵守保密约定，不得向外透露，并绝对禁止使用这些商业秘密为自己或他人谋取利益;违反本规定乙方需须赔偿甲方一切经济损失，并承担赔偿。
第八条、发生下列情形之一，本合同解除：
(一)本合同期满的;
(二)双方就解除本合同协商一致的;
(三)乙方由于健康原因不能履行本合同义务的;
(四)因乙方个人原因连续请假_______天以上或累计请假达_______天的。
第九条、甲、乙双方若需解除或终止本合同，需提前______天通知另一方即可。
第十条、本合同终止、解除后，乙方应在______天内将有关工作向甲方移交完毕，并附书面说明，如给甲方造成损失、应予赔偿。
第十一条、违约责任
甲乙双方任何一方违约且给对方造成经济损失，都要承担经济责任。具体赔偿金额由非违约方和企业工会，根据违约者的责任大小和给对方造成经济损失的情况确定。乙方违约，按甲方奖惩办法有关规定，承担违约责任。
第十二条、双方约定的其他事项
(一)乙方声明：签订本合同前，本人已经阅读了甲方发布的日常规章制度，并愿意遵守执行，若甲方此后发布的新规章制度，一经发布或公示，乙方将认真学习并认可执行。
(二)双方确认，本条款项下的地址，为甲乙双方书面文件的送达地址，如因一方提供的地址不准确、或地址变更后未及时告知对方致使文件无法送达的，则文件退回之日视为文件送达之日。
甲方地址：_______________________________________________;
乙方地址：_______________________________________________。
(三)其他：_______________________________________________。
第十三条、纠纷解决方式
因履行本合同发生劳动争议，双方可协商解决，协商不成可向__________________仲裁委员会申请仲裁。
第十四条、附则
(一)劳务合同一式_____份，甲方执_____份，乙方执_____份，具有同等法律效力。
(二)本合同自双方签署之日起生效。
甲方：(签章)
代表/代理人：
_______年___月___日
乙方：(签字)
_______年___月___日
劳务个人合同范本 篇3
甲方：
注册地址：
办公地址：
法人代表：
乙方：性别：
居民身份证号码：
出生日期：
家庭住址：
在甲方工作起始时间：
甲乙双方根据国家和广州市有关法规、规定，按照自愿、平等、协商一致的原则，签订本合同。
鉴于甲方业务发展的需要，雇佣乙方为_有限公司提供劳务服务，经双方协商订立正式《劳务雇佣合同书》如下：
一、合同期限
第一条合同有效期：自20__年x月x日至20__年x月x日止(，合同期满聘用关系自然终止。
第二条聘用合同期满前一个月，经双方协商同意，可以续订聘用合同。
第三条本合同期满后，任何一方认为不再续订聘用合同的，应在合同期满前一个月以任何方式通知对方。
二、甲、乙双方的义务和责任
第四条乙方同意根据甲方工作需要，承担岗位工作。
第五条乙方工作应达到甲方规定该岗位职责。
第六条乙方每周工作时间为6天，每天工作9小时;乙方应按照工作职责保证完成甲方规定的工作和任务。
第七条乙方接受甲方的绩效考核。
第八条甲方应向乙方提供乙方所承担工作中必需的工作条件。
三、劳务报酬
第九条甲方每月月底前以货币形式支付乙方劳务报酬，标准为2500元/月+工程提成(由乙方设计的工程项目合同及相关备忘文件的合计总金额3%)，提成在签订工程合同的当天起，计入应发工资。例如：这个月约定发工资的时间发上个月工资(含上个月提成)。
第十条乙方在试用期内设计的工程项目中只需有一个工程项目，能达成合作意向并促使工程合同的签订，即可转正，签订工资与提成按合同中约定发放。
第十二条甲方在以下情况有权扣除乙方相应比例的劳务报酬：
1、因乙方的过失给甲方造成经济损失的;
2、乙方违反公司管理制度的;
3、在试用期间被证明不符合录用条件的(15天内包括15天甲方终止合同的劳务报酬为转正后的80%、15-30内包括30天甲方终止合同的劳务报酬为转正后的90%)。
四、合同的终止与解除
第十三条合同期满如未续签，则视为《劳务雇佣合同书》自行终止，双方应及时办理相关手续。
第十四条经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。第十五条乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同：
(一)在试用期间被证明不符合录用条件的;
(二)严重违反甲方有关规定及按照本合同约定可以解除劳务合同的;
(三)严重失职，营私舞弊，对甲方利益造成重大损害的;
(四)被依法追究刑事责任的。
(五)双方约定的其他内容
第十六条甲方有下列情形之一，乙方可以解除本合同：
(一)在试用期内的;
(二)甲方未按照聘用合同约定支付工作报酬或者提供工作条件的。
第十七条乙方要求解除聘用合同，应当提前三十天以书面形式通知甲方。
第十八条甲乙双方约定本合同增加以下内容：
(一)乙方有义务向甲方提供真实的个人信息与相关证明，并如实填写《信息登记表》，否则甲方有权随时解除本合同。
(二)甲方有权对公司的有关规定进行修改、完善。修改后的内容经乙方同意后，对本合同具有同等效力。
(三)甲方可以在合同有效期内，根据需要调整乙方的岗位职责和工作范围，劳务报酬等事项也将做出相应调整。乙方愿意服从甲方的安排。
(四)乙方在合同期内承担按照与甲方的工作约定工程项目中的工作及责任。
(五)甲方将定期对乙方进行工作绩效考核，考核出现连续3个月均为不合格的情况，甲方有权解除或终止本合同。
(六)本合同到终止日期时，乙方应按照甲方规定中的离职制度办理离职手续，否则甲方有权扣除或拒绝支付乙方劳务报酬。
(七)甲方可根据工作需要组织乙方参加必要的带薪业务知识培训。
五、违反和解除聘用合同的经济补偿
第十九条经聘用合同当事人协商一致，由甲方解除聘用合同的(不包括在见习期)，甲方应给予乙方在雇佣关系期内应发工资外，还应给予相当于半个月基本工资的经济补偿，未满6个月不予以补偿。
第二十条乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任，由甲方解除聘用合同的，甲方应给予乙方雇佣关系期内应发工资，还应给予相当于半个月基本工资的经济补偿，未满6个月不予以补偿。
第二十一条乙方因甲方未按照聘用合同的约定支付工作报酬而通知甲方解除聘用合同的，甲方应按合同约定结算并解除聘用合同的同时支付欠发的工作报酬。
第二十二条聘用合同履行期间，乙方要求解除聘用合同的，应按不满聘用合同规定的期限，支付当月基本工资作为违约金给甲方，但工程提成应按正常约定工资日前，给予乙方。
第二十三条甲方可根据工作需要组织乙方参加必要的业务知识培训，合同生效期内乙方单方面终止合同需承担所有培训产生的费用。
第二十四条本合同的经双方认同后签字确认，即日生效。
第二十五条甲乙双方因实施聘用合同发生人事争议，按法律规定应先申请仲裁，如一方对仲裁裁决不服，可以向人民法院提起诉讼。
第二十六条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，均盖有骑缝章。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
劳务个人合同范本 篇4
甲方：
乙方：
一、依照《中华人国共和国建筑劳动法》和相关法律法规，现将怀化市中方广富新城项目单项劳务承包给乙方。
二、承包内容
整个工程的小工砖、灰、倒混泥土楼面，清扫楼面，基础正负零以下1.5米，清槽灰桶锄头铲子屋顶吊瓦盖瓦小工开吊机。超过1.5米由甲方负责。
三、计算方式
本工程从正负零以上计算平方柴棚算全面积坡屋面未一半面积，楼梯算全面积。
四、单价为每平方30元计算
五、付款方式：
本工程从正负零以上二层盖板付已建面积的80%，主体完工付足90%，余下10%等到内外粉刷完之后一个月内付清，如在中途不愿作或要求甲方加工费的话，甲方有权将其班组开除，工资一分不付，不得在工地上闹事。
六、安全质量问题
本班组在施工过程中必须做到安全第一，不准喝酒后上工地，如甲方发现一次罚100元/人。
倒楼面时，必须按照甲方监理的要求施工。
七、如甲方因资金出现停工，付每人每天生活费100元每天。本合同一式两份，甲乙双方各一份，签字生效。
甲方：乙方：
年月日
劳务个人合同范本 篇5
甲方：__________________地址：__________________电话：__________________电传：__________________传真：__________________
乙方：__________________地址：__________________电话：__________________电传：__________________传真：__________________
甲乙双方经过友好协商，就甲方向乙方提供劳务人员的有关事宜，在平等互利的原则下，签订如下合同。
第一条总则1．应乙方聘请，甲方同意从内地选派_________名劳务人员前往香港乙方公司工作。2．甲方派遣劳务人员（以下简称劳务人员）在香港工作期限为_________个月。3．劳务人员的年龄为_________至_________周岁，并具有_________毕业文化程度。4．劳务人员须身体健康，须经内地县级以上医院体格检查（包括肺部X光检查）合格。女性人员临赴港前应提交县级以上医院的未孕证明。5．劳务人员须在技术专业水平方面符合乙方要求，并经乙方考试或其他形式考核认可方可派出，考试或考核所需费用由乙方负担。6．乙方与甲方劳务人员个人之间所签订的雇佣合约必须采用香港有关当局规定的标准合约《聘用外地雇员的雇佣合约》，该合约作为本合同不可分割的组成部分。第二条工资和其他待遇1．劳务人员与香港当地雇员实行同工同酬的原则。本合同雇佣的劳务人员底薪为：工种_____________；人数_________；每人月工资_________（港币）元。2．乙方对劳务人员工资每月结算一次。乙方须以自动转账方式将工资直接存入以劳务人员名义开立的银行账号内。3．劳务人员除上述薪酬外，还享有与当地同等职位雇员一样的奖励、增薪和其他应有的福利待遇。如果同一公司内并无相等的职位，则与其他公司相等职位的本地雇员相等。4．合同期内，若因企业临时停产、息业或其他乙方原因，致使劳务人员暂时不能工作，乙方须照常支付该期间内的基本工资和待遇；如提前解除合同，乙方须提前30天书面通知甲方，或支付7天工资作为代替通知金。第三条工作时间、休假及加班待遇1．劳务人员每天工作8小时，每周工作6天，超时工作，乙方须按香港现行劳工法例及当地同等人员标准付给劳务人员相应的报酬。2．劳务人员享有香港法定的有薪节、假日。节假日加班与当地雇员享受同等待遇。3．劳务人员服务满一年，可碛凶钌天有薪年假。第四条劳保福利待遇1．乙方负责为劳务人员提供适当的住宿，住宿条件须符合香港有关规定并经甲乙双方共同核定。2．劳务人员由于受雇及在雇佣期内遭遇意外而受伤、患上职业病或发生有关医疗事宜，乙方应负责一切必需的医药费及住院费，并支付补偿。此条款自劳务人员抵港之日起生效。3．劳务人员享有与当地人员同等的医疗服务和职业意外、人身意外及职业疾病医疗保障，由乙方按照香港现行法例负责购买保险及承担所需费用。4．如医生证明劳务人员因生病或受伤不适宜再继续受雇，乙方便应将劳务人员遣返并立即通知甲方，并承担有关费用及伤遣费。5．劳务人员在合同期内发生意外，乙方须按保险条例负责为劳务人员向保险公司索赔。如意外死亡，乙方须负担将劳务人员遗体及个人物品运返其居住地的运输费用。6．劳务人员工作所需的劳动保护用品，由乙方免费提供。7．劳务人员在香港工作的所有税收，均由乙方负责申报，按香港现行税法执行。
第五条双方责任1．甲方责任（1）负责在内地初选所需各类劳务人员，安排时间由乙方面试考核；（2）负责安排核定人员到县级以上医院检查身体，办理体格合格证明书；
劳务个人合同范本 篇6
甲方：（劳务输出公司名称）
乙方：
身份证号码：
工种：
户口所在地：
联系电话：
鉴于甲方已与中铁二十五局集团云桂线云南段二标项目经理部（以下简称总包商）签订了位于云南云桂铁路云南段二标工程（以下简称“本工程”）劳务用工合同，为确保该工程顺利实施，维护甲乙双方的权益，明确各自权利和义务，经友好协商，依照《中华人民共和国劳动合同法》，乙方取得家属的支持、同意、在完全自愿的基础上，于__年__月__日在签订本劳务用工合同。
第一条工作内容
在本合同履约过程中，乙方负责完成甲方安排的与本工程相关的全部工作，甲方按照本合同第五条的规定向乙方支付工资。
第二条合同期限
1、本合同自甲方与总包商正式签订劳务用工合同，并且在甲乙双方正式签订本合同之日起生效，至完成甲方与总包商在劳务用工合同中的各项权利义务以及甲方与乙方在本合同中约定的权利义务之日止。
第三条甲方的权利和义务
1、甲方负责对乙方进行政治思想、职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度的教育和培训。
2、负责为乙方办理人身保险，相应的费用由乙方承担。
3、负责乙方在外期间的内部生产管理，包括工作安排、统一调配、用工结算、工资支付以及为乙方提供住宿用房、床上用品等。其他生活用品由乙方自备；负责统一提供食堂，但个人餐具由乙方自备，伙食费由乙方承担，伙食标准将根据现场实际情况确定。
4、负责现场的协调和管理。
5、甲方为乙方提供必要的工作条件，建立健全工作流程和规范。
第四条乙方的权利和义务
1、乙方应当保证具备完成相应工作所需求的各项技能，拥有符合中国国家规定要求的上岗资格证书，并保证身体及精神状态良好，以积极努力的态度，高质高效完成甲方要求的各项工作，如果由于乙方隐瞒身体及精神疾病或伪造技能证书的，一旦被甲方发现，则无论合同是否已经签订，甲方将立即终止合同，所造成的各种损失全部由乙方承担。
2、乙方在工作期间，必须严格遵守甲方所规定的各项劳动纪律和规章制度，无条件服从甲方安排及生活管理和劳动分工。
3、为确保本项目在合同工期内按时完成，在施工正常的情况下，甲方允许乙方每月有一定的休息调整时间。
4、乙方如因技能或身体等原因不能胜任本工种工作时，甲方有权对乙方的工作进行调动、工资标准进行调整。如不服从调动将视为违约。违约金从乙方所得工资中扣除。
5、乙方应当严格按照甲方的操作要求进行施工。如果由于操作不当而引起的返工修补的，乙方自费修补，则甲方不支付相应工资，并将对乙方处以50-5000元人民币的扣款。
6、乙方不得私自串岗、不得无故缺勤、不得离队、不得打架斗殴、不得擅自外出、不得消极怠工，否则均视为违约。违约金从乙方所得工资中扣除。
7、乙方在施工中应当注意节约材料、爱护机械设备和生产工具，如发生非正常损坏，应如数赔偿，甲方将从应付工资中扣除。如果由此造成误工的，其经济损失亦由乙方承担，由甲方从乙方工资中扣除。
8、未经甲方许可，乙方不得为第三方工作、不得从事与本合同工作无关的其他经
营业务工作，不得从事本合同以外的其他商业活动，如若发生则视为违约，情节严重的将依法终止用工合同，费用损失从乙方工资中扣除。
第五条人工工资及支付
1、甲方按月向乙方支付工资，工资支付形式为货币。按甲方现行工资制度确定乙方月基本工资为1100元。其余各类津贴、奖金等发放按公司规定及经营状况确定。甲方发薪日期为次月28日，实行先工作后付薪。
2、工资标准（含税）根据乙方的受聘职务依照甲方的薪金政策确定。甲方为乙方代扣、代缴个人所得税。
3、甲方可视乙方工作岗位、职务的变化，调整乙方的工资标准。
4、甲方可根据乙方的业务完成情况，对乙方进行相应的奖励。
第六条保险及伤病问题
1、甲方依法代乙方办理人身意外伤害保险，保险期限与本合同期限相同。
2、乙方非因履约原因发生的意外事故，其一切后果由乙方承担。甲方可协助乙方与有关责任方进行交涉处理和办理索赔，乙方及其家属（亲属）无权向甲方提出任何经济赔偿的要求。
3、因乙方不端行为、疏忽工作、过错行为或自伤引起的医疗费用和其它相关费用由乙方自理。
第七条违约责任
1、如果乙方违反本合同第四条的相关规定，则所发生的相相应损失由乙方承担，同时甲方将对乙方处以一定金额的赔款。
2、如果乙方出现下列行为，一经甲方调查属实，甲方则将立即终止本合同。其行为所造成的经济损失均由乙方承担，并直接从乙方工资中扣除。
A、乙方不服从甲方管理人员的管理，严重违反操作规程和甲方有关规章制度，玩忽职守而给甲方造成损失和不良影响；
B、乙方无故旷工3天以上，无故生事或以任何形式煽动或参与聚众闹事的；
C、乙方被发现有偷盗、等违法违纪行为的；
D、乙方在签订和履行本合同中存在严重隐瞒和欺诈行为的。
第八条争议的解决
如双方对本合同条款发生争议，可通过友好协商解决，如协商不成，乙方可以向甲方所在地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对裁决不服的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条其他
本合同一式两份，具有同等的法律效益，甲、乙双方各执一份。
本合同未尽事宜，将通过友好协商解决，并在此合同基础上另行签订补充协议。但补充协议不得对本合同的实质内容进行修改，且应以不违背本合同条款规定为前提。
甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________
联系电话：_________________联系电话：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
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