行政损害赔偿协议书(优选10篇)

导读：第一篇：行政损害赔偿协议书附带民事损害赔偿协议书为了妥善处理秦某某故意伤害致张某某的人身财产损害赔偿事宜，秦某某家属与张某某自愿并诚意达成协议如下： 1、秦某某家属... 如果觉得还不错，就继续查看以下内容吧！

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　　第一篇：行政损害赔偿协议书

　　附带民事损害赔偿协议书

　　为了妥善处理秦某某故意伤害致张某某的人身财产损害赔偿事宜，秦某某家属与张某某自愿并诚意达成协议如下：

　　1、秦某某家属自愿代秦某某赔偿张某某人身、财产损失壹拾贰万（￥120.000）元整。

　　人身、财产损失即赔偿金包含张某某的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、后续治疗费、医疗辅助器具费、鉴定费和精神抚慰金。

　　2、张某某同意秦某某家属先期支付柒万伍仟（￥75.000）元，剩余赔偿款肆万伍仟（￥45.000）元由秦某某服刑出狱次日起1年内付清。

　　3、秦某某的妻子杜某和儿子秦某国、女儿秦某梅与秦某玫对剩余赔偿款承担连带保证责任。保证期间为一年，自服刑出狱届满365日的次日开始起算。

　　若秦某某未在约定日期付清对应款项，张某某有权要求秦某某继续履行协议，以每逾期1日按应付款项的2%支付违约金；同时张某某有权要求保证人在保证范围内承担连带保证责任。

　　4、收到先期赔偿金后，张某某应为秦某某出具《谅解书》，到碑林法院撤回刑事附带民事起诉状。

　　5、张某某自愿放弃追究秦某某故意伤害罪的刑事责任及索赔人身、财产损失的民事权利。

　　6、本协议书在双方签字、摁指印后生效。

　　本协议一式二份，张某某及秦某某家属各执一份。每份协议书具有同等法律效力。未尽事宜由双方协商补充之。

　　张某某：秦某某家属：

　　保证人：

　　日期：日期：

　　第二篇：行政损害赔偿协议书

　　人身损害赔偿和解协议

　　甲方：，住址：，法定代表人：，联系方式：。

　　乙方：，性别：，民族：，年月日出生，住址：，身份证号码：，联系方式：。

　　X年XX月XX日点分，在XX市XX区路，因甲方，致使乙方受伤。甲方立即将乙方送入医院治疗，主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。

　　现甲乙双方就乙方于X年XX月XX日发生的人身损害相关事实进行确认，经过友好协商，依据《民法典》等相关法律法规，就赔偿事宜达成以下协议：

　　一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币元（大写：人民币万元整）（此笔费用甲方已凭乙方提供的相关票据结算完毕，乙方应将相关票据如数交付甲方，如乙方提供虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用）。

　　二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付人民币元（大写：人民币万元整）。

　　三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。

　　四、双方约定上述款项的支付方式为：银行转账，支付方及收款方银行账户应经双方核对确认，确认后如如需变更银行账户，需书面通知对方并经对方同意方能变更。

　　甲方账户：。

　　乙方账户：。

　　五、甲方的权利义务：

　　1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项；

　　2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户；

　　3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项；

　　4、甲方支付款项后，有权收回乙方向其提供的相关费用票据；

　　5、甲方在支付上述费用后，不再承担任何经济或法律责任。

　　六、乙方的权利义务：

　　1、乙方如不能本人到场签订本协议，需出具委托书委托其近亲属或法定继承人处理此事宜；

　　2、乙方收到上述款项后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结；

　　3、乙方收到上述款项后，应当将相关费用票据如数交付甲方；

　　4、乙方应保证提供的相关费用票据真实有效，否则应承担违约责任；

　　5、乙方收到上述款项后，应当向甲方出具收款收据；

　　6、乙方收到上述款项后，不得再向甲方及相关人员、单位主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响甲方形象或利益的行为；

　　7、乙方收到上述款项后，乙方今后出现任何问题均与甲方无关。

　　七、违约责任：

　　1、如甲方未按本协议约定向乙方支付上述款项，每延迟一天需向乙方支付迟延履行金未付款项的，乙方有权依据本协议要求甲方继续履行或要求甲方按协议约定承担违约责任；

　　2、如乙方提供的相关费用票据为虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用；

　　3、如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方返还全部费用并赔偿损失或按协议约定承担违约责任；

　　4、任何一方违反本协议导致本协议无法继续履行的，违约方需赔偿守约方违约金人民币元（大写：人民币万元整），若违约金不足以弥补守约方损失的，违约方应当赔偿给守约方造成的一切损失。

　　八、不可抗力：

　　因火灾、战争、罢工、自然灾害等不可抗力因素而致本协议不能履行的，双方终止合同的履行，不可抗力因素消失后，双方需继续履行合同的，由双方另行协商。

　　九、其他事项：

　　1、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此事负有过错或法律责任；

　　2、如乙方需委托他人处理此事宜，需提供本人身份证复印件、户口簿复印件、授权委托书、受托人身份证复印件等材料，作为本协议的附件；

　　3、甲乙双方应提供经核对确认后的银行账户的复印件作为本协议的附件；

　　4、甲方支付款项后，乙方应向甲方出具收款收据作为本合同的附件；

　　5、本协议未约定的事宜，由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议书具有同等法律效力；

　　6、签订本协议时，双方确认的合同附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

　　十、争议解决方式：

　　本协议履行过程中产生争议的，双方可协商解决；协商不成的，应向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。

　　十一、甲乙双方对本协议的条款已充分阅读，完全理解每一条款的真实意思表示，愿意签订并遵守本协议的全部约定。

　　十二、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　委托代理人：委托代理人：

　　年月日年月日

　　本协议另附以下材料：

　　1、乙方身份证复印件；

　　2、乙方户口簿复印件；

　　3、乙方出具的授权委托书原件（受托人仅限于近亲属或法定继承人）；

　　4、受托人身份证复印件；

　　5、经双方核对确认的甲乙双方银行账户：

　　6、乙方出具的收款收据原件。

　　第三篇：行政损害赔偿协议书

　　甲方：

　　乙方：

　　依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释，甲、乙双方就人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：

　　一、乙方在住院治疗期间，甲方一直为其垫付医疗费及相关费用。甲方已经支付给乙方人民币约元(大写：)。

　　甲乙双方经过协商确定，甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付人民币元(大写：)。

　　二、本协议经甲乙双方签字后，乙方出现任何问题均与甲方无关。

　　三、本协议经甲乙双方签字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼等，并不得做任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。

　　四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。

　　五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。

　　六、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还甲方支付的全部费用并承担全部费用20%的违约金。

　　七、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。

　　八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。

　　甲方(签字)：乙方(签字)：

　　___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

　　第四篇：行政损害赔偿协议书

　　甲方：李身份证号：

　　乙方：张身份证号：

　　20xx年4月10日9时40分，高A驾驶冀J60866\冀JD071挂重型半挂牵引车在海防公路与张A驾驶的冀JF8113号轻型普通货车相撞，造成两车损坏、张A死亡、冀J60866\冀JD071挂重型半挂牵引车乘车人马某某和冀JF8113号轻型普通货车乘车人张C受伤的交通事故。经调解，甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书：

　　一、高A的雇主李A向死者张A的近亲属张B(死者张A的父亲)、胡A(死者张A的母亲)、张C(死者张A的妻子)、张D(死者张A的儿子)、张展优(死者张A的女儿)赔偿张A的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等，和赔偿张淑芬的医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42万元(大写：肆拾贰万元整)。其中，医疗费已经由李A支付了9万元，所以，李A再支付33万元(大写：叁拾叁万元)即可。

　　二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷，死者张A及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

　　三、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔时，乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供，视为乙方已完成提供全部证据的责任，甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

　　四、鉴于甲方的态度诚恳，已对乙方谅解，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，乙方对甲方表示宽容和谅解，并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任，也不再采取上访及其他过激等行为。

　　五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

　　六、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外，还应向对方支付违约金50000.00元。

　　七、本案所发生的诉讼费用(保全费20__.00元、诉讼费9030.00元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。

　　八、本协议自双方签字并按手印后生效。

　　九、本人身损害赔偿协议书一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方(签字)：乙方(签字)：

　　年月日年月日

　　第五篇：行政损害赔偿协议书

　　范本一

　　协议双方：

　　甲方：，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

　　乙方：，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

　　，，XX年XX月XX日出生，身份证编号：。

　　乙方系妻儿。(系甲方雇工)于XX年XX月XX日在为甲方(系生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜，

　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

　　一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

　　二、发生在上海期间的丧葬费由甲方承担。

　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金，计人民币×万元。

　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于XX年XX月XX日存于在银行开立的存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

　　协议人：

　　甲方：乙方：

　　签订日期：XX年XX月XX日

　　签订地点：

　　范本二

　　用人单位：_____

　　劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

　　第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

　　第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

　　第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

　　(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;

　　(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________;

　　(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________;

　　(4)前述费用计人民币：_______________。

　　对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

　　第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

　　第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

　　第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

　　第七条本协议自双方签章之日起生效。

　　第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

　　第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

　　第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

　　用人单位(盖章)：_____劳动者(签字)：

　　经办人(签字)：

　　范本三

　　甲方：代表人：身份证号：电话：

　　乙方：代表人：身份证号：电话：

　　20xx年x月xx日早晨，乙方为甲方运货，在重庆到成都高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成人民币的损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：

　　一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。

　　二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费，甲方将扣除每次运输费用的40%，直至扣完为止;若到五月底还未扣完，乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。

　　三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。

　　四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

　　六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方代表人签字：

　　乙方代表人签字：

　　日期：XX年XX月XX日

　　第六篇：行政损害赔偿协议书

　　原告：_________________，男，汉族，住**省*县*村组号。身份证号码：_________________。联系电话：_________________。

　　被告：_________________，男，汉族，住**省*县*村组。身份证号码：_________________。联系电话：_________________。

　　诉讼请求：_________________

　　一、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、后续治疗费、误工费、住院伙食费、鉴定费等各项损失共计231033.14元。

　　二、判令被告承担本案诉讼费用。

　　事实与理由：_________________

　　被告与原告系同村村民，平时邻里关系不错。20__年6月期间，被告向刚从外地工作回来的原告多次表达了请原告帮其耕田的想法，原告在不熟悉被告田况的情况下，答应被告帮其耕田。20__年8月20日一大早，被告叫了三轮车将原告的耕田机拖到田边，原告来到被告的田边才发现里面杂草丛生，而且有被挖机压坏的痕迹，觉得非常危险，但是出于对乡邻的承诺，原告还是答应了，但要求被告能安排一个人在旁边打帮忙，以防止出意外，被告当即答应了。当天下午被告不顾原告的自身安全，让原告独自一人去耕作。下午2点左右原告在操作耕田机时不幸发生事故，右腿被卡在耕田机里，多亏同村的几位乡邻夫妇(组人)、(组人)等发现，经过一个多小时的抢救才将原告从泥田里救出来，不然性命不保。由于失血过多，离医院路途遥远等原因，错过了最好的治疗机会，来到湖南武警医院的时候医院只得采取了右腿截肢的办法来保住原告的生命。

　　此致

　　*区人民法院

　　具状人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　第七篇：行政损害赔偿协议书

　　甲方：

　　乙方：

　　身份证号：

　　甲乙双方就乙方于________年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

　　一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的`合理必要的医疗费用人民币万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

　　二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付万元人民币。

　　三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

　　四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

　　五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

　　六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。

　　甲方：

　　地址：

　　电话：

　　乙方：

　　地址：

　　电话：

　　________年____月____日

　　第八篇：行政损害赔偿协议书

　　甲方：_________________________________

　　乙方：________________________________

　　_________年______月________日下午_____时许，甲方在_________________________路口被一女子所踩的三轮车撞其所踩的三轮煤车，双方为此争打起来，后市场城监人员到场处理，甲方因怕被打而逃走。________________________保安员乙方听到有人喊“抢劫”，疑是甲方所为，乙方于是和市场城监追赶甲方，当追至民勤大排档时，乙方上前用双手抱着甲方双脚，并按住甲方的头部向地下砸了几下致其受伤。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、乙方一次性向甲方支付______________元。

　　二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　____________年______月______日

　　第九篇：行政损害赔偿协议书

　　赔偿请求人：________________________

　　委托代理人：________________________

　　赔偿义务机关：______________________

　　法定代表人：________________________

　　委托代理人：________________________

　　赔偿请求人认为本机关有违法行使职权的行为，给其合法权益造成了损害，于______年______月______日向本机关提出如下赔偿请求：

　　__________________________________________________________________

　　经调查表明：

　　_______________________________________________________

　　上述事实有________________________等证据予以证实。

　　(赔偿义务机关)认为______ 的行为，无法律依据，应予撤消。此行为同时给赔偿请求人造成了经济损失，属于国家赔偿法规定应予赔偿的情形，应予赔偿;赔偿请求人提出的 ____________的损失，不属于国家赔偿法规定的范围。经赔偿义务机关____________与赔偿请求人在平等的基础上自愿协商，就赔偿请求事项达成协议如下：

　　本协议一式两份，由赔偿请求人和赔偿请求机关各执一份。经双方签字生效，具有法律效力。

　　赔偿请求人：____________

　　委托代理人：____________

　　赔偿义务机关：__________

　　法定代理人：____________

　　______年______月______日

　　第十篇：行政损害赔偿协议书

　　原告：_________________

　　被告：________________

　　诉讼请求：_________________

　　1、判令被告赔偿原告医疗费1626.4元、误工费208.35元、交通费80元、鉴定费300元、财产损失费50元，合计赔偿2264.75元;

　　2、本案诉讼费由全部由被告承担。

　　事实和理由：_________________

　　20__年2月5日晚上，被告陈__________因经营客车纠纷向租住在原告陈_____东家的陈索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到**市__________区人民医院住院治疗治疗6天，花去医疗费1626.4元。经**市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，**市公安局派出所干警及时前往制止，并现场证明原告陈_____东家“毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂”。

　　原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请!

　　此致

　　甘肃省__________人民法院

　　具状人(本人签名)：_________________

　　__________年__________月__________日

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