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别墅施工承包合同范文

作者:陆可无2023-08-06 21:50:01

导读:第1篇:别墅施工承包合同范文 甲方: (以下简称甲方) 乙方: (以下简称乙方) 经双方共同协商,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,甲方将家庭别墅一栋承包给乙方实施,双方达... 如果觉得还不错,就继续查看以下内容吧!

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  第1篇:别墅施工承包合同范文

  甲方: (以下简称甲方)

  乙方: (以下简称乙方)

  经双方共同协商,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,甲方将家庭别墅一栋承包给乙方实施,双方达成协议如下:

  一、 工程建设内容:

  按甲方提供的设计图纸施工。

  二、 承包方式:

  做工、机费包干。(包含水电安装)

  三、 计价方式:

  按房屋实际面积计算430元/㎡。

  四、 付款方式:

  乙方每完成一层主体工程甲方支付进度款20000元,余款工程完工验收后付清。

  五、 施工安全:

  乙方在施工中应注意安全,做好各种安全设施。若发生安全事故,由乙方负责。进入施工场地必须戴安全帽,发现一次罚款100元。

  六、工程完工,甲乙双方组织按现行国家验收标准验收,如有不达标部分,返工所造成的直接损失和间接损失由乙方全部承担。

  七、本工程未尽事宜,双方在实施过程中另行协商解决。协商不成,可向仲裁机构或人民法院申诉。

  八、本合同一式贰份,双方签字盖章生效,甲乙双方须共同遵守。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  第2篇:别墅施工承包合同范文

  甲方:

  乙方:

  甲方将危改房,经双方协商承包给乙方,经双方协商同意,就该建房工程的施工承包事宜达成如下协议:

  一、建房的施工承包方式

  为乙方包工包料,价格一次性包定。材料的涨浮与甲方无关。乙方负责施工建设并自行解决建设施工所需要的所有设备、建房所用的全部原材料,(施工过程所需的水,装修时用的两相电由房主方负责提供),施工人员的吃、住、行、生活由乙方自理。乙方在施工过程中,使用人员必须身体健康,施工安全负完全责任,因施工设备的原因和乙方人员操作失误及身体原因导致的病、伤事故由乙方负完全责任。本工程于 年 月 日开工,预定工期为 年 月底完成一层主体工程。

  二、承包价格

  甲方对乙方的建房承包单价为每平方米元,工程总价款以实际的建筑面积为计算面积(建筑平方面积X单价)。

  甲方将包括浇注基础、地梁、主体、装修在内的房屋建筑工程施工全部承包给乙方(其中装修包括贴室内地板砖、贴脚线、客厅地板砖)客厅地板砖为800X800抛光砖,其余屋间用600X600地砖,价格在35元至45元/块。楼梯及其附属设施、楼梯梯步砖及1.2米卫生墙砖、规格300X600。楼梯扶手为不锈钢304扶手。电:客厅为4个插座,双开两颗节能灯,其余每间一插座一开关,阳台大门顶上一灯一开关;楼梯平台下为一灯一开关,其余楼梯间用光声控开关。主线为4平方昆明电缆厂生产铜芯多芯线,到每间插座,2.5平方开关灯线,灯为节能灯。室内腻子粉刮白、外墙前大门一侧墙砖贴至窗户下口高,规格为14X28,颜色为房主方定。其余外墙面用沙灰粉刷、刮水泥浆)。大门为防盗大门,价值在2000元左右;其余门为铁套装门,价值在400-500元;窗户用铝合金窗,铝合金厚度为不小于1.0毫米以上,价格在150每平米以上。

  三、房屋结构

  一、二层全部现浇,砖混结构;一层层高3.2米带板,二层层高3米带板,梁带板400cm。

  四、粉刷

  彻砖灰比100号混合粉刷,75号混合灰(粉刷内粉、外墙前后,山墙在内)。室内腻子粉刮抛光、外墙前大门一侧墙砖贴至窗户下口高,规格为14X28,颜色为房主方定。其余墙面用沙灰粉刷、刮水泥浆)。

  五、材料

  水泥325号,腻子粉、公分石(粗砂)、细沙、石粉沙。砖为红砖块,钢材为昆钢。电线、PVC管、开关、插座、灯及相关辅材;地砖、墙砖、套装门、铝合金窗户、纱窗、玻璃等。

  六、施工要求

  ①墙体外墙、内墙2.4 砌筑时内外错缝一般采用水泥沙浆,强度要达到(150号),内墙交换处一般要求80公分 配两根6毫米拉接筋, 沙浆的饱满度必须要达到三一砌筑法(一块砖 一铲灰 一挤揉)并使用前必须把砖潜水湿润,打混凝土和砌地基时不允许添加沙浆王。

  ②地圈梁:高450cm、宽300cm、钢筋6根

  18、箍筋

  8,间距20cm。

  ③圈 梁:高400cm、宽240cm、钢筋4根

  14、箍筋

  6,间距20cm。托空梁:高400cm、宽240cm、钢筋上2根

  16、下钢筋上3根

  20、间距20cm。

  ④挑 梁:高400cm、宽240cm、钢筋上3根

  20、下钢筋上2根

  14、箍筋

  6、间距15cm。

  ⑤锁口梁:高400cm、宽200cm、钢筋4根

  14、箍筋

  6、间距15cm。

  ⑥构造柱:24cm,钢筋4根

  14、箍筋

  6、间距20cm。

  ⑦楼面板筋:

  8双层双向、间距16cm、楼面厚度12cm。

  ⑧仝:梁、柱、板面、楼梯小顶标号为C25,(楼梯小顶如现浇板面,价格按实际面积满算;如盖石棉瓦,价格折半算)。

  ⑨屋面排水管

  70,管子2根,楼梯铁门一道,屋顶女儿墙为120墙,高度为90cm。出正负零如有回填土和转出费用由房主方负责;过大门过窗钢筋为

  8钢筋硬过底三根,过室内门用

  8钢筋硬过底三根;砌墙要有拉墙筋,出板面柱子钢筋不低于300cm。

  隐蔽部分请房主方监督,包含门窗。

  七、质量要求

  乙方应按照甲方提供的草图和方案以及民用建筑规范认真施工,施工过程中应加强沟通,房屋完工后,由甲方和房主按照施工要求进行验收。如房屋出现建筑质量问题,乙方应重新修缮直至符合甲方质量要求为止,并赔偿因建筑质量问题给甲方造成的全部损失,重新修缮的费用(包括修缮使用的材料)全部由乙方自行承担。

  八、付款方式

  乙方开工地梁浇注完成付总金额的20%,主体一层完成付一层总金额40%,装修完工付一层总金额35%,余下的5%一年内无维修内容全部付清。

  九、其他

  1.面积结算:以实际建筑面积结算。

  2.本工程的附属工程:包含屋后雨水散水沟。(不包含围墙大门,围墙,挡墙,孔桩开挖,回填土,水池,院内、门前硬化等项目价格另议,价格商定后签定建造附属工程合同书。)

  十、违约责任

  1、乙方承诺:如建好的房屋出现重大质量问题,足以影响房主生活安全的,甲方可向乙方索赔,索赔金额不低于全部建房款。

  2、工程在建设过程中,双方都要严格遵守合同,不得随意终止合同。

  十一、本协议履行过程中发生争议的,双方应友好协商解决,协商不成的均可向武定县人民法院提起诉讼。

  十二、本协议自甲、乙双方在该协议文本上签字手印之日起生效。本协议一式二份。甲方、乙方双方各一份。

  其他约定

  施工中如涉及邻里纠纷、村民阻工导致停工,应由房主方赔偿负责协调解决。如遇(下雨、自然灾害、天灾人祸、政府政策等)原因导致无法施工的,工期可顺延,双方无责。

  工程未尽事宜,双方随时协商解决,并签定工程辅助合同书。

  经双方协议如下:

  甲方签字(签章):

  身份证号码: 联系电话:

  乙方签字(签章):

  身份证号码: 联系电话:

  见证人签字(签章):

  签约时间: 年 月 日

  第3篇:别墅施工承包合同范文

  合同编号____________________

  工程名称:__________________________

  工程编号:__________________________

  发包方:__________________________

  承包方:__________________________

  签订时间:__________________________

  签订地点:__________________________

  根据《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》及有关规定,为明确双方在施工过程中的权利、义务和经济责任,经双方协商同意签订本合同。

  第一条 工程项目

  一、工程名称:__________________________

  二、工程地点:__________________________

  三、工程项目批准单位:<____________________批准文号____________________(指此工程立项有权批准机关的文号)项目主管单位:

  四、承包范围和内容:(详见工程项目一览表);工程建筑面积__________(平方米);其它:__________

  五、工程造价:___________(万元),其中土建:__________(万元),安装:__________(万元)。

  第二条 施工准备

  一、发包方:

  1. 月______日前做好建筑红线以外的“三通”,负责红线外进场道路的维修。

  2. 月______日前,负责接通施工现场总的施工用水源、电源、变压器(包括水表、配电板),应满足施工用水、用电量的需要。做好红线以内场地平整,拆迁障碍物的资料。

  3.本合同签订后______天内提交建筑许可证。

  4.合同签订后______天内(以收签最后一张图纸为准)提供完整的建筑安装施工图_份,施工技术资料(包括地质及水准点座标控制点)______份。

  5.组织承、发包双方和设计单位及有关部门参加施工图交底会审,并做好三方签署的交底会审纪要,在_天内分送有关单位,_天内提供会审纪要和修改施工图______份。

  二、承包方:

  1.负责施工区域的临时道路、临时设施、水电管线的铺设、管理、使用和维修工作;

  2.组织施工管理人员和材料、施工机械进场;

  3.编制施工组织设计或施工方案、施工预算、施工总进度计划,材料设备、成品、半成品等进场计划(包括月计划),用水、用电计划,送发包方。

  第三条 工程期限

  一、根据国家工期定额和使用需要,商定工程工期为______天(日历天),自__________年______月______日开工至__________年______月______日竣工验收(附各单位工程开竣工日期,见附表一)。

  二、开工前______天,承包方向发包方发出开工通知书。

  三、如遇下列情况,经发包方现场代表签证后,工期相应顺延:

  1.按施工准备规定,不能提供施工场地、水、电源道路未能接通,障碍物未能清除,影响进场施工;

  2.凡发包方负责供应的材料、设备、成品或半成品未能保证施工需要或因交验时发现缺陷需要修、配、代、换而影响进度;

  3.不属包干系数范围内的重大设计变更,提供的工程地质资料不准,致使设计方案改变或由于施工无法进行的原因而影响进度;

  4.在施工中如因停电、停水8小时以上或连续间歇性停水、停电3天以上(每次连续4小时以上),影响正常施工;

  5.非承包方原因而监理签证不及时而影响下一道工序施工;

  6.未按合同规定拨付预付款、工程进度款或代购材料差价款而影响施工;

  7.人力不可抗拒的因素而延误工期。

  第四条 工程质量

  一、本工程质量经双方研究要求达到:

  二、承包方必须严格按照施工图纸、说明文件和国家颁发的建筑工程规范、规程和标准进行施工,并接受发包方派驻代表的监督。

  三、承包方在施工过程中必须遵守下列规定:

  1.由承包方提供的主要原材料、设备、构配件、半成品必须按有关规定提供质量合格证,或进行检验合格后方可用于工程;

  2.由发包方提供的主要原材料、设备、构配件、半成品也必须有质量合格证方可用于工程。对材料改变或代用必须经原设计单位同意并发正式书面通知和发包方派驻代表签证后,方可用于工程;

  3.隐蔽工程必须经发包方派驻代表检查、验收签章后,方可进行下一道工序;

  4.承包方应按质量验评标准对工程进行分项、分部和单位工程质量进行评定,并及时将单位工程质量评定结果送发包方和质量监督站。单位工程结构完工时,应会同发包方、质量监督站进行结构中间验收;

  5.承包方在施工中发生质量事故,应及时报告发包方派驻代表和当地建筑工程质量监督站。一般质量事故的处理结果应送发包方和质量监督站备案;重大质量事故的处理方案,应经设计单位、质量监督站、发包方等单位共同研究,并经设计建设单位签证后实施;

  6.工程竣工后,承包方按规定对工程实行保修,保修时间自通过竣工验收之日算起。

  第五条 建筑材料、设备的供应、验收和差价处理

  一、由发包方供应以下材料、设备的实物或指标(详见附表二);

  二、除发包方供应以外的其他材料、设备由承包方采购;

  三、发包方供应、承包方采购的材料、设备,必须附有产品合格证才能用于工程,任何一方认为对方提供的材料需要复验的,应允许复验。经复验符合质量要求的,方可用于工程,其复验费由要求复验方承担;不符合质量要求的,应按有关规定处理,其复验费由提供材料、设备方承担。

  四、本工程材料和设备差价的处理办法:____________________

  第六条 工程价款的支付与结算

  工程价款的支付和结算,应根据中国人民建设银行制定的“基本建设工程价款结算办法”执行。

  一、本合同签订后__日内,发包方支付不少于合同总价(或当年投资额)的%备料款,计人民币__________万元;临时设施费,按土建工程合同总造价的______%计人民币  万元,安装工程按人工费的______%计人民币__________万元;材料设备差价__________万元,分______次支付,每次支付时间、金额

  二、发包方收到承包方的工程进度月报后必须在______日内按核实的工程进度支付进度款,工程进度款支付达到合同总价的______%时,按规定比例逐步开始扣回备料款。

  三、工程价款支付达到合同总价款的95%时,不再按进度付款,办完交工验收后,待保修期满连本息(财政拨款不计息)一次支付给承包方。

  四、如发包方拖欠工程进度款或尾款,应向承包方支付拖欠金额日万分之______的违约金。

  五、确因发包方拖欠工程款、代购材料价差款而影响工程进度,造成承包方的停、窝工损失的,应由发包方承担。

  六、本合同造价结算方式:________________________________________

  七、承包方在单项工程竣工验收后______天内,将竣工结算文件送交发包方和经办银行审查,发包方在接到结算文件______天内审查完毕,如到期未提出书面异议,承包方可请求经办银行审定后拨款。

  第七条 施工与设计变更

  一、发包方交付的设计图纸、说明和有关技术资料,作为施工的有效依据,开工前由发包方组织设计交底和三方会审作出会审纪要,作为施工的补充依据,承、发包双方均不得擅自修改。

  二、施工中如发现设计有错误或严重不合理的地方,承包方及时以书面形式通知发包方,由发包方及时会同设计等有关单位研究确定修改意见或变更设计文件,承包方按修改或变更的设计文件进行施工。若发生增加费用(包括返工损失、停工、窝工、人员和机械设备调迁、材料构配件积压的实际损失)由发包方负责,并调整合同造价。

  三、承包方在保证工程质量和不降低设计标准的前提下,提出修改设计、修改工艺的合理化建议,经发包方、设计单位或有关技术部门同意后采取实施,其节约的价值按国家规定分配。

  四、发包方如需设计变更,必须由原设计单位作出正式修改通知书和修改图纸,承包方才予实施。重大修改或增加造价时,必须另行协商,在取得投资落实证明,技术资料设计图纸齐全时,承包方才予实施。

  第八条 工程验收

  一、竣工工程验收,以国家颁发的《关于基本建设项目竣工验收暂行规定》、《工程施工及验收规范》、《建筑安装工程质量检验评定标准》和国务院有关部门制订的竣工验收规定及施工图纸及说明书、施工技术文件为依据。

  二、工程施工中地下工程、结构工程必须具有隐蔽验收签证、试压、试水、抗渗等记录。工程竣工质量经当地质量监督部门检验合格后,发包方须及时办理验收签证手续。

  三、工程竣工验收后,方包方方可使用。

  在规定的保修期内,凡因施工造成的质量事故和质量缺陷应由承包方无偿保修。其保修条件、范围和期限按城乡建设环境保护部(84)城建字第79号通知印发的《建筑工程保修办法(试行)》执行。

  第九条 违约责任

  承包方的责任:

  一、工程质量不符合合同规定的,负责无偿修理或返工。由于修理或返工造成逾期交付的,偿付逾期违约金。

  二、工程不能按合同规定的工期交付使用的,按合同中第九条关于建设工期提前或拖后的奖罚规定偿付逾期罚款。

  发包方的责任:

  一、未能按照合同的规定履行自己应负的责任,除竣工日期得以顺延外,还应赔偿承包方由此造成的实际损失。

  二、工程中途停建、缓建或由于设计变更以及设计错误造成的返工,应采取措施弥补或减少损失。同时,赔偿承包方由此造成的停工、窝工、返工、倒运、人员和机械设备调迁、材料和构件积压的实际损失。

  三、工程未经验收,发包方提前使用或擅自动用,由此而发生的质量或其他问题,由发包方承担责任。

  四、承包方验收通知书送达______日后不进行验收的,按规定偿付逾期违约金。

  五、不按合同规定拨付工程款,按银行有关逾期付款办法的规定延付金额每日万分之三偿付承包方赔偿金。

  第十条 纠纷解决办法

  任何一方违反合同规定,双方协商不成,按以下第()项方式解决:

  一、向经济合同仲裁机关申请仲裁;

  二、向人民法院起诉。

  第十一条 附 则

  一、本合同一式______份,合同附件______份。甲乙双方各执正本一份,其余副本由发包方报送经办银行,当地工商行政管理机关、建设主管部门备案。按规定必须办理鉴(公)证的合同,送建筑的所在地工商、公证部门办理鉴(公)证。

  二、本合同自双方代表签字,加盖双方公章或合同专用章即生效,需办理鉴(公)证的,自办毕鉴(公)证之日起生效;工程竣工验收符合要求,结清工程款后终止。

  三、本合同签订后,承、发包双方如需提出修改时,经双方协商一致后,可以签订补充协议,作为本合同的补充合同。

  发包方(盖章):___________ 承包方(盖章):___________

  法定代表人(签章):___________ 法定代表人(签章):___________

  委托代理人(签章):___________委托代理人(签章):___________

  单位地址:__________________________ 单位地址:__________________________

  开户银行:__________________________  开户银行:__________________________

  帐号:__________________________ 帐号:__________________________

  电话:__________________________ 电话:__________________________

  邮政编码:__________________________ 邮政编码:__________________________

  __________年_____月_____日 __________年_____月_____日

  经办建设银行 建筑管理部门鉴(公)证机关

  (盖章)   (盖章) (盖章)

  鉴(公)证意见

  经办人:

  __________年_____月_____日 __________年_____月_____日

  第4篇:别墅施工承包合同范文

  房主人(甲方): 身份证号码:

  承建人(乙方): 身份证号码:

  甲方委托乙方承建民房一幢,为明确双方在承建过程中的权利、义务,经双方协商同意签订本合同。

  一、建筑项目:甲方位于 自住用房,建筑面积约 m2。

  二、承建方式:

  甲方将此主体工程以单包工的方式承包给乙方承建,甲方提供工程所需的原材料,乙方负责出工建设并解决施工所需要的所有设备和工具,施工人员的吃住行生活也由乙方自理。工程采取包工不包料形式,甲方建房所用的钢材、水泥、砂石料、铁钉、铁线、绑绳等不能再回收的材料均由甲方提供,乙方施工所用的各种机械设备,如搅拌机、搅浆机、卷扬机、振动设备、模板、顶木、搭架木料、铁铲、手推车等施工工具由乙方负责。

  三、承建内容:

  甲方房屋主体工程的建筑,包括基础、墙体、梁、柱、楼梯、楼面、装模、拆模、扎钢筋、现浇混凝土及地面、门前台阶砼垫层;装饰室内粗粉刷、前沿外墙贴瓷砖、后沿外墙面粉水泥砂浆、卫生间地面及墙面贴瓷砖、安装瓷盆、下水管道、落水管、顶层层面加浆磨光等,同时作好防渗透水处理。

  四、建房工期:建房工期为 天,20xx年 月 日——20xx年 月 日。

  五、承建工程总价格: 元。

  六、施工安全要求:

  乙方必须按照国家和地区相关安全施工规范和技术要求,采取严格的安全防护措施,在施工过程中要特别注意施工安全,杜绝一切事故,并承担由于乙方或者乙方相关人员安全措施不到位或施工不当等原因造成事故的责任和由此发生的一切费用。如有此类情况出现,由乙方负全责。甲方不承担任何责任。

  七、工程质量要求:

  1、乙方严格按甲方提供的图纸和要求进行施工,若施工效果出现与图纸或者甲方要求不一致的地方,由乙方负责返工并承担相关费用。若乙方发现图纸或要求有不合理部分,由乙方提出,经甲乙双方共同协商,在取得明确一致的施工方案后乙方方可再进行施工。

  2、乙方必须严格、全面、认真按照国家颁发的建筑工程规范、规程、合格标准和技术要求进行施工,并随时接受甲方及甲方委托的技术人员监督检查。工程质量应达到国家或专业的质量检验评定标准的合格条件。

  3、乙方还应按照甲方的建房质量要求保证施工质量。房屋完工交工时,由甲方按照施工要求进行验收。如房屋出现建筑质量问题,乙方应重新修缮直至符合甲方质量要求为止,并赔偿因建筑质量问题给甲方造成的相关损失,重新修缮的费用(包括修缮使用的材料)全部由乙方自行承担。

  八、付款方式:

  乙方进场后(相关施工人员和工具进场),甲方将预付总工程款的 %,共 元;完成第一层砖砌并捣制好楼面付总工程款 %,共 元;完成第二层砖砌并捣制好楼面付总工程款 %,共 元;完成屋顶并贴好屋面瓦付总工程款 %,共 元;工程全部完工,交验完毕,付到总工程款95%; 预留总工程款5%,共 元为质量保证金,完工一年内无质量问题,清尾款。

  以上合同内容,双方严格遵守执行。本合同一式两份,双方各执一份,双方签字后即刻生效。

  甲方签字: 20xx年 月 日

  乙方签字: 20xx年 月 日

  第5篇:别墅施工承包合同范文

  发包方(甲方):

  承包方(已方):

  经双方协商,甲方将通渭路小学田园农庄教育基地绿化施工工程确定给乙方施工,为确保如期保质完成本工程,双方本着互相支持、紧密配合的原则,结合本工程具体情况,明确双方职责,特签订本合同,条款如下:

  1、工程地点兰州市城关区通渭路小学。

  2、工程总造价:_________万元(大写)。(注:可调价格:按照国家有关工程计价规定计算造价,并按有关规定进行调整和竣工结算)。

  3、工期

  乙方确保在_________年_________月_________日开工,于_________月_________日完工,工程标准达到合格标准。

  4、开工准备

  甲方前期使施工现场具备施工条件;乙方设计达到甲方认可后,尽快做出材料预算、施工组织设计及工程进度计划。

  5、工程款支付

  甲乙双方签订合同,施工结束后经甲方验收合格后一次性支付给乙方工程款元,大写:。

  6、工程质量

  (1)所栽苗木质量必须符合工程要求,不得擅自改变苗木品种、规格及质量,所有苗木必须经过甲方验收合格后方可栽植;

  (2)施工过程中,乙方必须服从甲方的监督检查和质量管理,如因质量问题造成返工,其费用由乙方全部负责;

  (3)乙方在施工中要精心组织,确保安全,如有事故发生,后果自负;

  (4)乙方要确保施工现场清洁,及时清理废弃物。

  7、养护管理和质量要求。

  (1)栽植后及时封堰浇透水;

  (2)及时中耕除草、施肥、修剪,确保苗木正常生长;

  (3)苗木要及时防治病虫害;

  (4)苗木管理期间,必须经常清理各种废弃物;

  (5)苗木管理期间,必须经常清理各种废弃物;

  (6)乙方包栽包活,在栽植完工后,要养护苗木1个月其间发生的费用由乙方负担。

  8、违约责任

  甲方责任:

  (1)甲方如未按合同规定的时间和数额支付工程款,其间每推迟一天按工程价款的千分之一偿付给乙方逾期违约金。 乙方责任:

  (1)工程质量不符合合同的规定,负责无偿修补或及时返工,由此造成的损失由乙方自行承担。

  (2)乙方必须确保在工期内完成施工任务,除不可抗力因素经甲方同意外不能按期完成的,其间每推迟一天按工程价款的千分之一偿付给甲方逾期违约金。

  9、合同的生效与终止

  本合同自双方签字盖章后生效。竣工结算,甲方支付完毕,乙方将工程交付甲方后条款终止。

  10、合同份数

  本合同一式_________份,具有同等效力,甲、乙双方签字盖章后各执一份。其它由甲乙双方分送有关部门存档。

  11、本合同未经事宜,双方协商解决。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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